تاریخ دریافت: 2/6/1392 تاریخ پذیرش: 9/9/1392

– استادیار و مدیر دفتر گسترش برنامههای دانشکده مجازی دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
– دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت های ویژه دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران (نویسنده مسؤول)
sookhakfatemeh@yahoo.com :پست الکترونیکی
– مربی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران
– مربی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران
مقدمه

نارسایی مزمن کلیه اختلال پیشرونده و غیرقابـل برگشت میباشد (1). این امر منجـر بـه تشـکیل اوره و مواد سمی دیگ ر در خون میگردد (2). به عبـارت دیگـرنارسایی مزمن کلیه به صورت از بین رفتن پیشـرونده وغیرقابل برگشت عملکرد کلیـه، کـه اغلـب بـه بیمـاریمرحلــه انتهــایی کلیــه (End Stage Renal Disease=ESRD) منتهی میشود، تعریف مـی گـردد
(3). شـیوع بیمـاری ESRD در جهـان 242 مـورد در یک میلیون نفر جمعیت است که سـالانه حـدود 8% بـه این م یـزان اضـافه مـیشـود و بـروز آن در ک شـورهای مختلف، متغیر است (4). در مرحله نهایی بیمـاری کلیـهاز درمانهای جایگزین مثل همودیالیز، دیالیز صـفاقی وپیوند کلیه استفاده میشـود (5). همودیـالیز رایـج تـریندرمان مورد استفاده در این بیماران می باشـد . دسترسـیگسترده به همودیالیز باعث شده که زندگی صدها نفر از هزاران بیمار دارای بیماری مرحله نهایی کلیـه طـولانیگردد (6). اما خود همودیـالیز عـوارض زیـادی از جملـهعوارض قلبی- عروقی را برای بیماران ایجاد میکند که میتواند منجر به مرگ بیماران شود (7). تبعیت از رژیم غذایی و محدودیت مصرف مایعات بـه بیمـاران کمـکمیکند که به نتایج درمانی مطلوب دست یابند. افزایش در مصرف موادغذایی نامناسب و مایعات باعث افـزایشتولیـد متابولیـت هـا در خـون و مسـمومیت بـا مایعـات می شود و در نتیجه باعث ایجاد عوارض و مـرگ و میـرزودرس میشود (8). بیش از 50% بیماران همودیـالیزیرژیم غـذایی و محـدودیت مصـرف مایعـات را رعایـتنمیکنند (9). در این بیماران تغییراتی در رژیـم غـذاییضروری میباشد که عبارتاند از: تنظیم دقیق پـروتئینمصرفی، مایع مصرفی متناسب بـا مـایع دفعـی، سـدیممصرفی متناسب با سدیم دفعی و نیز محدودیتهایی در مصرف پتاسیم، همچنین مصرف کالری کافی و مکمـلویتامین الزامی است (2). شناسایی فاکتورهای مـؤثر بـرعدم تبعیت از رژیم غذایی و محدودیت مصرف مایعـاتبرای مراقبین بهداشتی بسـیار بـا اهمیـت مـیباشـد تـابتوانند با استفاده از مداخلاتی در جهت بهبود تبعیت بـهاین بیماران کمک کنند (10). بنابراین باید برنامـه هـایآموزشی جهت بهبود تبعیت به کار گرفته شود اما گاهی این آموزشها به تنهایی جهت ایجاد یـک تغییـر رفتـارطولانی مدت کافی نیستند پس اجرای مـدا خلات اخیـرعلاوه بر توجه بـه جنبـههـای آمـوزش، بایـد بـه انـواعتکنیک هـای روان شـناختی از جملـه توسـعه رفتارهـای سالم، رفع رفتارهـای غلـط و ناسـالم و دیسـترس هـایعاطفی نیز توجه ویژه ای داشـته باشـد. بـرای مثـال دردرم انه ای ش ناختی- رفت اری از دو ن وع روش روان درمانی استفاده مـی شـود کـه جهـت درمـان مشـکلاتبیماران مـی تـوان از آن هـا اسـتفاده کـرد (11). درمـانشناختی- رفتاری یک رویکرد نظام مند جهـت تغییـر دررفتارهای فرد میباشد و دارای چندین فاکتور شامل: 1. خودکنترلی، شامل مشاهده و ثبت رفتارهای روزانه خود میباشد. این مرحله باعث آگاهی فرد از رفتـارش مـی- شود. 2. شناسایی فاکتورهـای محیطـی کـه مـرتبط بـاتبعیت از رژیم درمانی است و کنترل محرکهای فردی که در تبعیت از رژیم درمانی مؤثر میباشند. 3. اصـلاحشناخت فرد و آگاهی او از تفکرات و باورهایش در مورد رژیم درمانی است. 4. کنترل اسـترس از طریـق روش- ه ای آرام س ازی مث ل ت نفس دی افراگمی، آرام س ازی عضلانی میباشد. 5. حمایت اجتماعی بـه عنـوان یـکجزء موفقیـت آمیـز اسـت (12). همچنـین یـک درمـانشناختی- رفتاری به همراه یـک مصـاحبه انگیزشـی درچندین جلسه میتواند جهت تغییر رفتـار مـورد اسـتفادهقرار گیرد (13). هدف از این پژوهش نیز بررسـی تـأثیر مداخله شناختی- رفتـاری بـر تبعیـت از رژیـم غـذایی ومحدودیت مصرف مایعات در بیماران همودیالیزی بود.

روش مطالعه

این مطالعه از نوع کارآزمـایی بـالینی بـود کـه دربیماران تحـت درمـان بـا همودیـالیز مراجعـه کننـده بـهبیمارستان امام رضا (ع) لارستان و ولیعصر (عـج ) لامـرددر فاصله بهمن 1391 تا خرداد 1392 انجام گرفـت . بـهعلت این که تعداد بیماران در یک بیمارستان کافی نبود، دو بیمارستان انتخاب شد که هر دو آنهـا از نظـر کـادرپرسنلی، نحوه انجام همودیـالیز و بیمـارانی کـه مراجعـهم یکردن د همگ ن بودن د. ب رای جل وگیری از انتش ار اطلاعات بیماران به دو گروه زوج و فرد تقسیم شدند. در این مطالعه 70 بیمـار در دو گـروه روزهـای زوج (گـروه
مداخله) و روزهای فرد (گروه کنترل) وارد مطالعه شـدند .
معیارهای ورود شامل بیماران همودیالیزی 60- 20 سـالکه حداقل به مدت یک سال تحت همودیالیز باشـند و 2 یا 3 بـار در هفتـه و هـر جلسـه بـه مـدت 4- 3 سـاعتهمودیالیز دریافت کنند، نمره هر یک از اجزای تبعیت از رژیم درمانی یا تبعیت کل کمتر از 50% باشد و نمونههـاحداقل سواد خواندن و نوشتن را داشته باشـند . بیمـارانیکه عدم تمایل برای ادامه شرکت در مطالعه داشتند و یـا در هر یک از مراحل مداخله آموزشی شرکت نمیکردنـد،از مطالعه خارج شدند. روش نمونه گیری به صورت آسان و در دسترس بود. به این ترتیب که تعداد افرادی که بـهبخش همودیالیز مراجعه میکردنـد انتخـاب شـدند و بـاتکمیل پرسشنامه تبعیـت از رژیـم غـذایی و محـدودیتمصرف مایعات، افرادی که عدم تبعیت داشتند شناسـاییشده و سپس فرم رضایت نامه آگاهانـه توسـط نمونـههـاتکمیل گردید و افراد واجد شرایط از طریق قرعه کشی به صورت روزهای تصـادفی (روزهـای زوج یـا فـرد) در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. پرسشـنامه تبعیـت ازرژیم غذایی و محدودیت مایعات توسط گـروه مداخلـه وکنترل قبل و بعد از مداخلـه تکم یـل گردیـد. پرسشـنامهمربوطه شامل:
1 – پرسش نامه اطلاع ات ف ردی بیم ار ک ه از دو بخـش تشـکیل شـده بـود: الـف) بخـش اول کـه شـامل سـؤالاتی در مـورد مشخصـات فـردی بیمـاران، وضـعیت زندگی، سطح تحصیلات، وضعیت بیمه، میزان درآمد، فـردمراقبت کننده از بیمار که شامل 9 سـؤال بـود . ب) بخـشدوم شامل اطلاعات مربوط به بیماری، طول مـدت زمـانتشخیص بیماری، بیمـاری زمینـه ای منجـر بـه بیمـاری وبرنامه هفتگـی همودیـالیز کـه شـامل 3 سـؤال بـود . 2 – پرسشنامه تبعیت در دو محور رژیـم غـذایی و محـدودیتمصرف مایعات، شامل سـ ؤالاتی در مـورد رژیـم غـذایی ومحدودیت مصرف مایعات بیماران بـوده کـه از 20 سـؤال تشکیل شده که بـه گزینـه هـا ی کـاملاً درسـت نمـره 2، گزینههای تاحدودی مناسب نمـره 1، و غلـط نمـره صـفرتعل ق گرف ت ک ه در مجم وع 44 نم ره ش د. در نهای ت
نمره دهی در هر یک از ابعاد تبعیـت از رژیـم درمـانی و در مجموع ابعاد تبعیت (بیشتر از 75%) مبین تبعیت مطلـوب،(50 تا 75%) تبعیت نسبتاً مطلوب، (کمتـر از 50%) تبعیـتنامطلوب یا عدم تبعیت را نشان میدهد.
جهــت تعیــین اعتبــار علمــی پرسشــنامه هــای پژوهشگر ساخته از روش اعتبار محتـوی اسـتفاده شـد.
بدین صورت که پس از مطالعـه کتـب، مقـالات علمـیجدید و مرتبط، تحقیقات مشابه و سایت های اینترنتی و نظرات اساتید راهنما و مشـاور، ابـزار گـردآوری دادههـاتهیه شد و سپس جهـت روایـی محتـوی بـه 10 تـن ازاعضای هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران ارایـ ه شد و پس از جمع آوری نظرات ایشان، نظرات اصـلاحیو پیشنهادی اساتید با راهنمایی اساتید راهنمـا و مشـاوراعمال گردید. همچنین جهت تعیین پایایی ابزار از روش آزمون مجدد استفاده شـده اسـت. بـه ایـن ترتیـب کـهپرسشنامه تدوین شده به سی تن از افراد واجـد شـرایطداده شد و نمرات آنها محاسبه گردیـد . بعـد از گذشـتدو هفته، مجددا پرسشنامه توسط همـان افـراد تکمیـلگردید و با استفاًده از ضریب پیوستگی پیرسون با پایایی 92/0 مورد تأیید قرار گرفت. مداخله نیز به این صـورتبود که مداخله شـناختی – رفتـاری شـش مرحلـه ای بـااقتباس از Albright و Farquhar (14) انجام شد. مراحل آن شامل: مرحله اول شناسایی مشـکل بی مـار وعلت عدم تبعیت بیمار از طریق یک مصاحبه چهـره بـهچهره انجـام شـد ( سـؤالاتی از قبیـل : چـرا شـما رژیـمدرمانی خود را رعایت نمیکنیـد ؟ بـزرگ تـرین مـانع درتبعیت شما از رژیم درمـانی چیسـت؟ و …). مرحلـه دوممداخله یعنی ایجاد تعهد و اعتماد به نفـس در بیمـار درجهت اصلاح رفتار غلط میباشد. بـدین صـورت کـه دراین مرحله بیمار با کمک پژوهشگر، مشـکلات و موانـعمربوط به عدم تبعیت خـود را شـناخته و در ایـن زمـانقراردادی بین بیمار و پژوهشگر مبنی بـر بهبـود تبعیـتایجاد شد که این مرحله از طریق افزایش انگیـزه بیمـارجهت تغییر رفتار انجام شد و پژوهشگر با گفتن جملات مثبت تأکیدی سعی در جهت افزایش اعتمـاد بـه نفـسبیمار و ایجاد علاقه در تغییر رفتار نادرست بیمار نمـود .
در پایان این جلسه همچنین از بیمار خواسته شد که تـاهفته آینده و جلسه بعـد تمـام کارهـایی کـه در جهـتتبعیت از رژیم غذایی و محـدودیت مصـرف مایعـات در طول روز انجام میدهد را به صورت یک گزارش روزانه یادداشت کند. در هفته دوم مداخله مرحله سوم مداخلـهانجام شد به این صورت کـه تمـامی گزارشـات روزانـهبیمار مبنی بر تبعیت از رژیم غذایی و محدودیت مایعات و اظه ارات خودگزارش ی بیم ار بررس ی و جم ع بن دی گردید. در مرحله چهارم مداخله برنامه طراحی شـده بـهصورت فرد به فرد در اختیار بیماران قـ رار گرفـت . ایـنبرنامه شامل آمـوزش هـای مربـوط بـه تبعیـت از رژیـمغذایی و محدودیت مایعات بیمـاران همودیـالیز بـوده وهمچنین درباره اجرای برنامه طراحی شـده بـه بیمـارانآموزش لازم داده شد. در هفته چهـارم م داخلـه مرحلـهپنجم و ششم مداخله انجام شد و در واقع در این مرحله ارزشیابی شد که برنامه طراحی شده تـا چـه میـزان بـربهبود تبعیت بیمار مؤثر بـوده اسـت و در صـورت مـؤثربودن برنامه طراحی شده پژوهشـگر اقـدام بـه تشـویقبیمار جهت حفظ تغییر رفتار خود نمـود کـه ایـن حفـظرفتار از طریق به کـار بـردن جمـلات انگیزشـی انجـامگردید. این مراحل از طریق مصاحبههای انگیزشی و به صورت چهره به چهره، در چهار جلسه 40- 30 دقیقه ای انج ام ش د. س پس س ه م اه بع د از مداخل ه، مج دداً پرسشنامه پژوهشگر سـاخته تبعیـت از رژیـم درمـانی وشناسایی موانع توسط نمونهها تکمیل گردیـد . در گـروهکنترل پس از تکمیـل پرسشـنامه مربـوط بـه تبعیـت ازرژیم غذایی و محدودیت مصرف مایعات، بـدون انجـامهیچ مداخله ای سه مـاه بعـد مجـدداً پرسشـنامه تبعیـتتکمیل گردید. دادهها با کمک نرم افـزار SPSS v.16 و آزمون آماری تی مستقل تجزیه و تحلیـل شـد. سـطحمعناداری در این مطالعه 05/0 در نظر گرفته شد.

یافتهها

در طول مدت پژوهش در هر گـروه 35 نفـر واردشدند که تا پایان مدت پـژوهش چهـار نفـر از پـژوهشخارج شدند. یک نفر در گـروه مداخلـه کـه در یکـی ازمراحل مداخله شرکت نداشتند و سه نفر در گروه کنترل تمایلی به ادامه شرکت در مطالعه نداشـتند و از مطالعـهخارج گردیدند. میانگین سنی بیمـاران در گـروه کنتـرل58/13±02/51 و در گروه مداخلـه 28/9±11/50 بـود . سایر مشخصـات جمعیـت شناسـی در جـدول شـماره 1 آورده شده است. لازم به ذکر است که دو گـروه از نظـرمتغیرهای دموگرافیک همگن بودند. در خصـوص علـتانجام دیالیز بیشترین علت در گـروه کنتـرل (2/37%) و گــروه مداخلــه (6/48%)، بیمــاری فشــار خون بــود و بیشترین بیمـاران در گـروه کنتـرل (3/74%) و مداخلـه(3/74%) بین 1 تا 5 سال بود که دیالیز میشدند. میزان تبعیت بیماران از رژیم درمانی در جدول شـماره 2 آورده شده است.
میزان تبعیت از رژیم غذایی اکثـر بیمـاران قبـل ازمداخله در گـروه مداخلـه و گـروه کنتـرل نـامطلوب بـود. بنابراین قبل از انجام مداخله دو گروه از نظر تبعیت از رژیم غذایی تفاوت معناداری نداشتند و از نظر این متغیر قبـل ازمداخله همگن بودند. بعد از انجام مداخله، در گروه مداخلـهاکثر افراد تبعیت نسبتاً مطلوب و در گروه کنترل اکثر افراد تبعیت نامطلوب داشتند. میزان تبعیت از محدودیت مصرف مایعـات اکثـر بیمـاران در گـروه مداخلـه و گـروه کنتـرل نامطلوب بود. بنابراین قبل از انجام مداخله دو گروه از نظر تبعیـت از محـدودیت مصـرف مایعـات تفـاوت معنـاداری نداشتند و از نظر این متغیر قبل از مداخلـه همگـن بودنـد.
بعد از انجام مداخله، در گـروه مداخلـه اکثـر افـراد تبعیـتنامطلوب و در گروه کنترل اکثر افراد تبعیت مطلوب داشتند (جدول شماره 2).
جدول 1- مشخصات دموگرافیک بیماران تحت همودیالیز در دو گروه مداخله و کنترل مراجعهکننده به بخش همودیالیز بیمارستان امام رضا (ع) لار و ولیعصر (عج) لامرد سال 1392
آزمون مقدار احتمال ( سطح معناداری مطالعه 05/0 میباشد) درصد تعداد درصد تعداد
df=1
2=0/543 p=0/46 65/7 23 57/1 20 مذکر جنس
34/3 12 42/9 15 مؤنث Fisher Exact Test p=0/71 37/1 13 28/6 10 بیکار شغل
37/1 13 42/9 15 خانه دار 0 0 2/9 1 کارگر 11/4 4 5/7 2 بازنشسته 14/3 5 20 7 آزاد Fisher Exact Test p=0/20 22/9 8 11/4 4 کفایت میکند میزان درآمد
40 14 31/4 11 تاحدی کفایت میکند 37/1 13 57/1 20 کفایت نمیکند df=1
2<0/001 p=1 60 21 60 21 شهر محل سکونت
40 14 40 14 روستا Fisher Exact Test p=0/40 77/1 27 88/6 31 زیردیپلم سطح تحصیلات
20 7 8/6 3 دیپلم 2/9 1 2/9 1 دانشگاهی df=1
2=1/80 p=0/17 65/7 23 80 28 بیمه هستند وضعیت بیمه
34/3 12 20 7 بیمه نیستند Fisher Exact Test p=0/28 74/3 26 88/6 31 متأهل وضعیت تأهل
11/4 4 8/6 3 مجرد 11/4 4 2/9 1 همسر فوت شده 2/9 1 0 0 متارکه Fisher Exact Test p=0/49 5/7 2 0 0 به تنهایی نحوه زندگی
Fisher Exact Test p=0/30 80 28 91/4 32 همسر و فرزندان Fisher Exact Test p=0/71 14/3 5 8/6 3 والدین Fisher Exact Test p=0/04 31 88/6 23 65/7 همسر نحوه مراقبت از بیمار
Fisher Exact Test p=0/80 22 62/9 24 68/6 فرزندان Fisher Exact Test p=1 6 17/1 6 17/1 والدین Fisher Exact Test p=0/35 1 2/9 4 11/4 خود بیمار
جدول 2- تأثیر مداخله شناختی- رفتاری بر میزان تبعیت از رژیم درمانی (غذایی و محدودیت مصرف مایعات) در دو گروه مداخله و کنترل
زمان قبل از مداخله بعد از مداخله
برنامه درمانی گروه مداخله کنترل مداخله کنترل
-158499-318471

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

  • 1

پاسخ دهید